13 septembre 2024

En prévoyant une exception à l'interdiction de l'usage vétérinaire du remdésivir, ou de son métabolite actif le GS 441524, la réglementation européenne n'interdit pas aux praticiens de prescrire cet antiviral, mais seulement chez le chat et en traitement de la péritonite infectieuse féline.

Cette exception découle d'un règlement d'exécution européen, sur l'application de l'article 107(6) du règlement « médicament vétérinaire » (règlement 2019/6) qui porte sur le recours à des antimicrobiens « hors AMM », dans le cadre de la cascade. Publié le 19 juillet dernier, ce règlement d'application s'appuie sur un avis scientifique de l'Agence européenne du médicament (EMA), publié en juin 2023.

Ces dispositions s'inscrivent en complément des restrictions préexistantes, liées au dispositif de la cascade, aux LMR (limites maximales de résidus), à la loi de santé animale, au droit national (relatifs aux antibiotiques critiques ou aux médicaments hospitaliers en France).

L'amoxi-clav dans le viseur

Ce règlement d'exécution liste 12 antimicrobiens (ou familles d'antimicrobiens) pour lesquels les dispositions de la cascade seront restreintes. L'objectif poursuivi relève surtout du domaine de la santé publique : préserver l'efficacité de médicaments critiques pour l'homme.

Ainsi, sans surprise, 9 des 12 anti-infectieux concernés sont des antibiotiques. Et 6 parmi eux ont des AMM vétérinaires :

• L'amoxicilline-acide clavulanique, dont le recours hors AMM devrait donc s'envisager lorsque l'amoxicilline seule n'est pas efficace ;
• Le florfénicol ;
• La rifaximine ;
• La colistine ;
• Les fluoroquinolones ;
• Les céphalosporines de 3^e et 4^e générations.

Les 3 autres sont des antibiotiques à usage humain : les rifamycines (hors rifaximine), les riminoférazines et antituberculeux, la mupirocine. En pratique, ils ne disposent pas de LMR, donc ne peuvent pas être utilisés chez les animaux de production, et hormis la mupirocine, sont interdits de tout usage vétérinaire en France (y compris chez les animaux de compagnie).

Antibiogramme obligatoire aux résultats contraignants

La prescription « hors AMM » des antibiotiques visés par le nouveau règlement reste possible, mais soumise au préalable à une analyse bactériologique identifiant le ou les pathogènes en cause, et à un antibiogramme dont les résultats permettront – de manière obligatoire et contraignante – d'attester le besoin de recourir à ces molécules, en l'absence de sensibilité à des molécules moins risquées selon la classification actuelle.

Les antibiotiques sont effectivement classés en 4 catégories selon le risque croissant qu'ils représentent (vis-à-vis de l'émergence de résistance) : de D (première intention) à A (à éviter). Et dans sa prescription « hors AMM », le vétérinaire devrait respecter aussi cette hiérarchie, en choisissant par exemple un antibiotique de première plutôt que de deuxième intention, à l'instar de l'amoxicilline seule (si le germe y est sensible) plutôt qu'une association amoxicilline-acide clavulanique.

En France, depuis maintenant 8 ans, un antibiogramme est déjà obligatoire avant de prescrire (hors AMM ou non) les antibiotiques « critiques » que sont les fluoroquinolones et les céphalosporines de dernières générations. Les nouvelles restrictions rendent le résultat contraignant et l'élargissent aux 7 autres familles ou molécules.

Les antibiotiques de première intention (benzylpénicilline ou amoxicilline seule par exemple) – catégorie D selon la classification européenne – ne sont pas visés par ces restrictions. De même que certains antibiotiques de seconde intention – catégorie C –, comme les macrolides et apparentés ou les céphalosporines de première et seconde générations.

Pas de mission impossible

La réglementation n'est pas complètement déconnectée de la pratique. Ainsi, des dérogations sont-elles prévues à l'évaluation de la sensibilité des antibiotiques :

• Le vétérinaire peut prescrire hors AMM ces antibiotiques visés sans attendre le résultat de l'antibiogramme, si cela est justifié (ce qui est à documenter, sur la base des antécédents médicaux de l'animal, par exemple, ou de données de sensibilité à l'échelle locale) et avec une réévaluation et une adaptation du traitement, le cas échéant, à la réception des résultats ;
• Une bactériologie n'est pas exigée si sa réalisation pratique est démontrée comme impossible (prélèvement sur un animal agressif par exemple) ;
• La prescription de ces molécules est possible sans ces restrictions pour les espèces mineures (les Nac par exemple, mais, aussi les ovins et caprins…), pour les seuls médicaments à AMM vétérinaire dans l'Europe (l'antibiogramme reste obligatoire pour un antibiotique à usage humain sans équivalent vétérinaire).

Quelques restrictions supplémentaires au cas par cas

Inversement, des restrictions supplémentaires s'appliquent à quelques cas particuliers. Ainsi :

• Chez les volailles, le recours hors AMM des céphalosporines de dernières générations comme de l'association amoxicilline-acide clavulanique reste totalement interdit ;
• Des traitements collectifs avec des céphalosporines de dernières générations sont interdits hors AMM, seuls des traitements individuels sont possibles (avec bactériologie et antibiogramme) ;
• Lors de salmonellose, les fluoroquinolones, la colistine et les céphalosporines de dernières générations ne peuvent pas être utilisées hors AMM (ou avec des contraintes supplémentaires).

Le tableau en bas de ce Fil récapitule l'ensemble de ces restrictions.

La PIF : seule exception à l'interdiction du remdésivir

Le remdésivir est un antiviral, dont l'usage hors AMM est interdit par ce règlement. À une exception près : le traitement de la PIF. Cette exception figure dans le rapport scientifique de l'EMA, publié en juin 2023. Les experts se sont appuyés sur des données d'efficacité de la molécule contre cette maladie (pour laquelle aucun traitement n'est disponible), et un usage restreint aux chats, ce qui limite le risque d'émergence de résistance. La commission européenne a suivi cet avis. L'un des critères pris en compte pour déterminer les restrictions d'usage hors AMM est en effet l'effet négatif que peuvent avoir ces restrictions, par exemple une maladie qui ne peut plus être traitée.

En pratique, il n'est donc pas interdit aux vétérinaires de prescrire hors AMM cet antiviral, pour traiter un chat atteint de PIF.

Des préparations magistrales sur commande

Toutefois, le médicament humain commercialisé en France (sous la marque Veklury°, indiqué en traitement de la Covid) est réservé à l'usage hospitalier, donc inaccessible aux vétérinaires (y compris par importation depuis un pays d'Europe).

Plusieurs pharmacies spécialisées proposent en revanche des préparations magistrales (de GS 441524, le métabolite actif du remdésivir), pour administration orale aux chats. Ces préparations extemporanées peuvent donc être prescrites et délivrées.

Amphotéricine B et antifongiques de derniers recours

Autre molécule listée par le nouveau règlement : l'amphotéricine B peut être prescrite hors AMM, de manière restreinte pour le traitement d'un cas de leishmaniose canine, en dernier recours. En pratique toutefois, la forme orale à usage humain n'est pas efficace contre la maladie (la molécule n'est pas aborbée par voie digestive), et la forme injectable fait partie de la réserve hospitalière en France, et n'est donc pas accessible aux vétérinaires.

Enfin, les échinocandines (caspofungine, micafungine, anidulafungine, rézafungine) sont également utilisables hors AMM, mais uniquement pour le traitement de dernier recours d'un cas d'infection fongique (candidose ou aspergillose invasive), et sur la base d'un test de sensibilité. En pratique toutefois encore, les médicaments humains commercialisés en France (poudre pour solution injectable intraveineuse) font partie de la réserve hospitalière, et sont inaccessibles aux vétérinaires.

Un délai de 2 ans avant application

Les équidés sont exclus de ces nouvelles restrictions réglementaires. En effet, des dispositions particulières les concernent, et la liste des substances essentielles aux équidés est en cours de révision.

Un texte spécifique est également en cours pour l'application de la cascade en aquaculture. Les poissons, coquillages et autres animaux aquatiques producteurs de denrées alimentaires, ne sont donc pas concernés non plus. Les poissons d'ornement, en revanche, sont inclus.

Toutes les autres espèces animales sont concernées, de production comme de compagnie. Un délai d'adaptation de 2 ans est néanmoins concédé avant l'application du nouveau règlement, dont les mesures entreront donc en vigueur le 8 août 2026.

Tableau récapitulatif des nouvelles restrictions