27 janvier 2025

Un cas de rage sur un chiot importé illégalement a abouti à l'exposition de 39 personnes au sein d'une même structure vétérinaire allemande, en 2021. Il s'agit de la première exposition de masse à la rage en lien avec une importation illégale de carnivore domestique dans un pays indemne. Une étude rétrospective de cet événement, publiée en ce début d'année, pointe « la nécessité de poursuivre la préparation, l'allocation des ressources et l'éducation concernant la rage, même dans les régions considérées comme indemnes » du virus.

“Noyé” pour le faire boire…

Un chiot berger d'Anatolie d'environ 8 semaines d'âge a été présenté par ses maîtres à une clinique vétérinaire près de Brême (nord-ouest de l'Allemagne) en état d'hypothermie, trempé, et en mauvais état général. Selon eux, il était présent en Allemagne depuis 2,5 semaines, et provenait « de l'est de la méditerranée ». Ils ont indiqué que son état s'était dégradé en quelques jours, et surtout qu'il « avait cessé de boire et que, par conséquent, ils avaient forcé la prise de liquide en maintenant temporairement le chiot sous l'eau pour soutenir la prise de liquide »… Aussi, le personnel de la clinique s'est attelé à sécher au sèche-cheveux et à réchauffer le chiot, en local de préparation de chirurgie, en présence d'autres animaux, et pendant au moins une demi-heure. Puis il a été hospitalisé, mais son état général s'est encore dégradé sur le lendemain. Il est devenu léthargique, sa température chutant à 34° C et il a présenté un nystagmus. Il est mort le surlendemain de son admission. Le praticien ayant alors soupçonné une importation illégale, du fait du tableau clinique, a suspecté la rage.

Voie aérienne : risque douteux

Les analyses initiales et de certitude ont confirmé la présence du virus de la rage dans le SNC du chiot. Le génome viral était fortement apparenté à une souche identifiée chez un renard en Turquie en 2001. La confirmation du cas est arrivée un vendredi en fin de journée, alors que les services de santé publique étaient fermés. C'est donc à partir du cabinet voisin d'un médecin généraliste que le recensement des personnes exposées professionnellement a été démarré : 39 personnes étaient concernées, vétérinaires, ASV, réceptionnistes et un soigneur. Le médecin avait déjà tenté de se procurer des doses de vaccin antirabique humain, mais il n'y en avait pas en suffisance. Les personnes de la structure ont été jointes au téléphone pour analyser leur niveau individuel d'exposition (et donc de risque d'infection).

• Le risque élevé (grade 3) correspondait à des griffures ou morsures sévères ou un contact direct avec la salive ou des tissus nerveux (si blessure). Sept employés étaient concernés.
• Le risque modéré (grade 2) correspondait à des griffures ou morsures légères ou un léchage sur une muqueuse ou une effraction cutanée. Dix-huit employés étaient concernés.
• Le risque faible (grade 1) correspond à un contact sans implication de muqueuse ni d'effraction cutanée.
• Toutefois, le risque de transmission par aérosol, rarissime, existe, et les évaluateurs du risque n'ont pas réussi à caractériser le niveau d'exposition des personnes présentes lors de l'utilisation du sèche-cheveux. Un catégorie « douteuse » a donc été créée pour les 14 personnes concernées par ce seul type d'exposition. Les experts, consultés par la suite, ont recommandé l'approche prudente d'inclure ces personnes parmi les cas exposés (bénéficiant de la prophylaxie post-exposition, PrPE). Ce qui répondait aussi au stress psychologique de ces employés.

Défaut d'approvisionnement

De même, il a fallu disposer du vaccin antirabique humain en quantités inhabituelle (ajouter aux employés de la structure vétérinaire les maîtres et leur entourage, également exposés). Or les stocks de la structure locale de gestion de la rage ne permettaient pas de faire face à cet « événement d'exposition de masse ». D'autant que « la responsabilité des coûts n'était pas non plus clairement définie, ce qui a eu pour conséquence que la pharmacie locale et le médecin de famille ont dû supporter des coûts initiaux de plusieurs milliers d'euros pour les vaccins, sans aucune garantie de remboursement ». Du fait du nombre de doses nécessaires et de l'urgence de démarrer la PrPE le plus rapidement possible, le schéma d'administration avec une seule injection à J0 a été retenu (cinq injection à J0, J3, J7, J14 et J28). Un autre schéma impose deux injections à J0 (plus une à J7 et une à J21), mais il n'y avait pas le nombre de doses voulues pour le démarrer pour chaque personne exposée. Les commandes ont été effectuées pour disposer des doses vaccinales manquantes sur le début de semaine suivant. De plus, toutes les personnes à risque élevé ont reçu des immunoglobulines anti-virus rabique. Seules 7 des personnes exposées étaient à jour de leur vaccination antirabique (elles ont tout de même reçu deux injection de rappel, à J0 et J3). La réponse sérologique à ces protocoles a été validée et trouvée au-dessus du seuil de protection chez tous les sujets. Lors du suivi à 18 mois, toutes les personnes étaient asymptomatiques (sauf une perdue de vue), confirmant que la PrPE a été efficacement administrée.

Pour les auteurs de cette analyse, ce cas illustre le fait que « les risques spécifiques de rage liés au commerce illégal d'animaux [concerne non seulement les] propriétaires d'animaux de compagnie, mais aussi des professionnels des soins vétérinaires ». Ils insistent aussi sur les « défis logistiques qu'ont été l'accès aux stocks de vaccins d'urgence au cours d'un week-end, alors que de nombreuses ressources n'étaient pas disponibles ou difficiles à localiser ». Vu l'augmentation de la taille des structures vétérinaires, il y a « nécessité d'un système plus robuste et plus accessible de stocks de vaccins d'urgence », accessible « en dehors des heures de bureau, y compris les week-ends et les jours fériés ». Le médecin a été remboursé des commandes de vaccins, mais il ne l'aurait pas été si la suspicion avait été infirmée…