23 janvier 2025

La technique d'échographie rapide au chevet du patient, abrégée POCUS (Point-of-care ultrasound, littéralement échographie au point d'intervention, dite aussi échographie clinique) se révèle très intéressante chez les chats qui présentent un syndrome abdominal aigu. Cet examen aide notamment à détecter la présence d'un épanchement péritonéal ; il permet aussi d'anticiper et d'améliorer la prise en charge des chats qui présentent des lésions au niveau des reins ou de la vessie.

Les éléments décrits dans ce Fil sont extraits d'un article rédigé par des vétérinaires praticiens danois, canadiens et britanniques, qui aborde également l'intérêt et la mise en pratique du POCUS pour l'examen de l'appareil cardiorespiratoire.

Un examen facile nécessitant un échographe portable

Le POCUS est un examen pouvant être effectué sans stress supplémentaire pour le chat et qui permet de répondre rapidement à des questions essentielles lors de la prise en charge de l'animal en urgence. Les compétences échographiques nécessaires à sa réalisation sont en outre faciles à maîtriser.

Un examen POCUS doit pouvoir être effectué dans une salle de consultation, une cage à oxygène ou une zone préopératoire ; il faut donc un appareil portable qui, idéalement, résiste aux chocs.

Un appareil préréglé permet de commencer à examiner l'animal dès que l'appareil est mis sous tension, ce qui fait gagner du temps. Chez le chat, la qualité des images obtenues avec des préréglages fixes est suffisante car le format des animaux est moins hétérogène que chez le chien. Il est possible de réaliser un POCUS de l'appareil cardiorespiratoire comme de l'abdomen, avec une sonde micro-convexe et un appareil réglé pour avoir une profondeur de 4 à 6 cm et une fréquence de 5 à 8 MHz.

L'examen POCUS peut être réalisé dans la position où le chat est le plus à l'aise, en évitant toutefois de le placer en décubitus latéral ou dorsal. Si le chat risque une hypothermie, il sera placé sur un coussin chauffant pendant la réalisation de l'examen.

Il n'est pas nécessaire de tondre la zone à explorer. Il suffit d'écarter les poils et de vaporiser sur la peau un mélange d'eau (2/3) et d'alcool (1/3). La sonde sera ensuite appliquée directement sur la peau et il n'est généralement pas utile d'utiliser du gel à usage échographique. Le cas échéant, le gel sera plutôt appliqué sur la sonde que sur la peau, et la sonde sera essuyée juste après l'examen.

Objectif : détecter un épanchement péritonéal

L'objectif premier d'un POCUS abdominal est de repérer un éventuel épanchement péritonéal. La présence de liquide libre se traduit souvent par des images de triangles sombres (anéchogènes ou hypoéchogènes) à angles aigus entre les structures abdominales.

L'aspect des épanchements très riches en cellules (tels qu'un exsudat ou du sang issu d'une hémorragie) peut cependant être plus hétérogène et isoéchogène par rapport aux tissus mous environnants. Pour aider à faire la différence entre un liquide riche en cellules et les tissus mous environnants, il est conseillé d'appuyer et de relâcher rapidement la sonde pour provoquer un « tourbillon » cellulaire dans le liquide.

Une abdominocentèse et un examen cytologique du prélèvement aideront ensuite à identifier la nature du liquide.

Quatre sites à investiguer

Les protocoles échographiques peuvent varier, mais au moins quatre sites seront observés au cours d'un POCUS abdominal pour obtenir les vues suivantes :

• vue sous-xiphoïde (au niveau de l'appendice xiphoïde du sternum),
• vues paralombaires gauche et droite (au niveau de la dernière côte),
• vue vésicale (sur la ligne médiane caudale et ombilicale).

La sonde sera d'abord dirigée longitudinalement sur chaque site, avant de balayer chaque zone pour mieux évaluer d'éventuelles lésions. Il est également recommandé de faire pivoter la sonde à 90° pour obtenir des vues transversales sur chaque site.

La plupart des chats préfèrent rester en décubitus sternal pendant l'examen POCUS. Placer une serviette roulée sous les membres antérieurs (ou soulever doucement l'animal dans une position plus proche de la bipédie) aide alors à obtenir la vue sous-xiphoïde.

Organes visualisés avec la vue sous-xyphoïde

La vue sous-xiphoïde permet de visualiser le foie, la vésicule biliaire, le diaphragme, la veine cave caudale (VCC) et éventuellement le cœur, l'espace péricardique, la surface pulmonaire caudale et l'espace pleural.

Si la sonde n'est pas suffisamment inclinée vers le crâne au niveau de l'appendice xiphoïde, la visualisation des organes en région crânio-ventrale sera incomplète. Pour qu'elle soit complète, il est nécessaire de positionner la sonde de manière à ce qu'elle soit parallèle à la colonne vertébrale et que les faisceaux d'ultrasons soient dirigés vers les régions crâniennes et ventrales du thorax. Le confort de l'opérateur sera meilleur s'il tient la sonde en serrant le poing, pour répartir la pression sur une plus grande surface.

Le liquide d'épanchement s'accumule généralement entre les lobes du foie ou entre le diaphragme et le foie, mais si le chat est soulevé pendant l'examen, le liquide se déplace caudalement. Le protocole échographique devra alors être modifié pour s'adapter à la position du chat et maximiser les chances de détecter le liquide.

Observation de la veine cave caudale

La VCC peut être visualisée au niveau de la zone sous-xiphoïde ; elle traverse le diaphragme entre la ligne médiane ventrale et la vésicule biliaire, et se situe à droite de la ligne médiane.

L'estimation de l'indice de collapsibilité de la VCC (basé sur l'évolution de son diamètre pendant l'inspiration et l'expiration) est un moyen non invasif d'évaluer le statut volumique du chat. Cet indice peut être évalué chez un chat debout ou en décubitus latéral. Il est normalement supérieur à 20 %.

En pratique, il est plus facile de repérer si la veine est « gonflée » (correspondant à une hypervolémie) ou « collapsée » (en cas d'hypovolémie). Une VCC collapsée s'affaisse pendant l'inspiration, tandis que l'aspect d'une VCC gonflée reste relativement stable pendant toute la durée du cycle respiratoire. L'interprétation tiendra compte des paramètres cliniques comme la qualité du pouls, la couleur des muqueuses, le remplissage vasculaire, l'état de conscience et la température corporelle.

La VCC peut être « gonflée » chez les chats présentant un épanchement cavitaire ou une insuffisance cardiaque congestive, et l'augmentation de la pression abdominale, y compris celle due à la sonde, peut aplatir le diamètre de la VCC. Pour éviter cet affaissement iatrogène, il faut réduire la pression sur la sonde (compression) après avoir identifié la VCC avant d'évaluer subjectivement son diamètre. Si l'aspect de la VCC confirme l'euvolémie ou l'hypovolémie, une thérapie liquidienne pourra éventuellement être administrée par voie intraveineuse.

Intérêt des vues paralombaires

Une sonde micro-convexe est en principe suffisante pour analyser les vues paralombaires droite et gauche, mais une sonde linéaire permet de mieux visualiser la structure rénale. La sonde sera d'abord placée en position sous-costale mais il est parfois nécessaire de la placer en position intercostale pour évaluer les reins s'ils sont de petite taille.

La vue paralombaire gauche permettra de visualiser le rein gauche et la rate tandis que le rein droit et le foie seront observés sur la vue paralombaire droite. Dans les deux cas, l'aorte et la VCC peuvent être repérées. Du liquide est souvent présent aux extrémités des reins, entre la rate et le rein gauche, ou entre le foie et le rein droit. L'évaluation du bassinet rénal sera effectuée dans un plan transversal ; si une dilatation du bassinet est mise en évidence chez un chat azotémique, d'autres examens devront être réalisés pour explorer une éventuelle obstruction urétérale.

Mesure de la vessie et du débit urinaire

Enfin, pour obtenir la vue vésicale, il faut placer la sonde sur la ligne médiane de l'abdomen caudal. Cette vue permet d'observer la vessie, mais aussi le côlon, les gros vaisseaux et les ganglions lymphatiques. Du liquide s'accumule souvent à l'apex de la vessie.

Une mesure non invasive du débit urinaire pourra être réalisée en examinant la vessie plusieurs fois, selon un axe longitudinal et transversal.

L'équation suivante permet d'estimer le volume de la vessie : longueur × largeur × hauteur (cm) × 0,2 × π = volume (ml). Pour mesurer plus précisément la hauteur, les valeurs longitudinale et transversale seront additionnées, puis le total sera divisé par deux.

L'ensemble de ces mesures permet de savoir, de manière non invasive, si le chat est oligurique ou anurique.

En règle générale, l'examen POCUS est à répéter au minimum toutes les 4 heures chez un chat dont l'état est stable et qui répond bien au traitement ; il sera réitéré autant de fois que nécessaire si l'état hémodynamique du chat est instable (après un traumatisme par exemple).