4 août 2016

Un propriétaire d'un chien cardiaque sur deux arrête dans l'année un traitement qui associe — en deux comprimés séparés — le pimobendane avec le bénazépril ou un autre inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA). La plupart d'entre eux l'abandonnent même assez rapidement, durant le premier mois.

D'ailleurs, près d'un vétérinaire sur deux (46 %) considère « l'observance comme le challenge majeur du traitement de l'insuffisance cardiaque congestive des chiens » selon une enquête réalisée pour Elanco.

Consensus : pimobendane + IECA

Cette polythérapie est désormais recommandée pour le traitement au long cours d'un chien insuffisant cardiaque chronique (symptomatique). Selon le consensus de 2009 de l'association des vétérinaires américains de médecine interne (Acvim), la polythérapie combine un diurétique (le furosémide à la dose la plus faible possible), le pimobendane et un IECA comme le bénazépril ou l'énalapril. La spironolactone n'est pas disponible aux USA.

Fortekor° Plus associe dans un même comprimé le pimobendane et le bénazépril, les deux molécules les plus prescrites en France. Elanco souhaite ainsi répondre à l'observance. Avec les deux dosages proposés, le propriétaire d'un chien ne devrait avoir à administrer qu'un seul comprimé (ou un seul demi-comprimé) matin et soir.

Les deux molécules sont déjà présentes depuis longtemps comme traitement de première intention du chien cardiaque. Néanmoins, leurs modes d'action sont différents et complémentaires, d'où l'intérêt de les associer.

• Développé par Novartis, aujourd'hui racheté par Elanco, le bénazépril (Fortekor°) est un IECA autorisé depuis 1996 en France. Son succès a provoqué l'arrivée de nombreux génériques. La posologie habituelle du bénazépril est de 0,5 à 1 mg/kg/j en une seule prise quotidienne. Mais dans Fortekor° Plus, cette dose est fractionnée en deux prises par jour : de 0,25 à 0,5 mg/kg/12 heures.
• Le pimobendane (Vetmedin°) est un inodilatateur (ou inhibiteur de la phosphodiestérase III) développé par Boehringer Ingelheim. Il est commercialisé depuis l'an 2000. Les génériques de Vetmedin° sont moins nombreux que pour le bénazépril. Le schéma posologique est de 0,2 à 0,6 mg/kg/j en deux prises. Dans les comprimés Fortekor° Plus, la dose de pimobendane est de 0,25 à 0,5 mg/kg/j en deux prises, soit 0,125 à 0,25 mg/kg/12 heures.

Une seule prise matin et soir

Compte tenu de ces posologies, la gamme comprend deux dosages de comprimés aromatisés sécables en deux.

• Pour les chiens de chien de 2,5 à 10 kg, les comprimés sont dosés à 2,5 mg de bénazépril pour 1,25 mg de pimobendane, soit,
  • 0,5 cp matin et soir pour un chien de 2,5 à 5 kg ou,
  • 1 cp matin et soir pour un chien de 5 à 10 kg,
• Pour les chiens de 10 à 40 kg, les dosages sont quatre fois plus élevés à 10 mg de bénazépril pour 5 mg de pimobendane, soit,
  • 0,5 cp matin et soir pour un chien de 10 à 20 kg ou,
  • 1 cp matin et soir pour un chien de 20 à 40 kg.

En d'autres termes, un seul comprimé ou un seul demi-comprimé est à donner matin et soir à jeun (au moins une heure avant les repas). Les comprimés sont aromatisés.

Dans ces comprimés, les deux principes actifs sont séparés en deux couches distinctes, l'une marron avec le pimobendane, et la seconde blanche avec le bénazépril. Ces comprimés bicouches sont aujourd'hui commercialisés en centrale en boîte de 30 comprimés.

Un dossier clinique basé sur l'observance

Le dossier clinique repose sur le principe que l'efficacité de chacun des principes est déjà bien établie et, surtout, que l'association est recommandée dans les consensus internationaux. Il n'est donc pas nécessaire de démontrer son intérêt clinique par rapport aux deux principes actifs administrés seuls. Le dossier clinique ne permet donc pas formellement de conclure que l'association est plus efficace ou plus sûre que chacun des principes actifs administrés seuls. Mais le dossier clinique démontre bien que Fortekor° Plus est aussi efficace et sûr que l'association des deux principes actifs pris dans deux médicaments différents (Fortekor° + Vetmedin°).

Des études de bioéquivalence concluent que les concentrations plasmatiques en bénazépril ou en pimobendane obtenues avec Fortekor° Plus sont similaires à celles obtenues aux mêmes doses avec Fortekor° et Vetmedin°. Il est aussi validé que la dose de bénazépril de 0,5 mg/kg/j est aussi efficace administrée en une seule prise journalière (comme dans Fortekor°) ou en deux prises (comme dans Fortekor° Plus). Il est observé des « petites différences dans le profil cinétique du bénazépril », mais « sans impact thérapeutique » mentionne le rapport public d'évaluation de l'Agence européenne du médicament.

Une étude clinique comparative

Selon une étude clinique multicentrique sur 67 chiens, l'efficacité et la tolérance sont similaires entre les trois traitements suivants :

1. Fortekor° Plus, soit 34 chiens traités par le bénazépril (0,25-0,5 mg/kg/12 h) et le pimobendane (0,125-0,25 mg/kg/12 h) dans le même comprimé,
2. Fortekor° (bénazépril, matin et soir) et Vetmedin° (pimobendane, matin et soir) sur 14 chiens,
3. Fortekor° (bénazépril, une fois par jour) et Vetmedin° (pimobendane, matin et soir) sur 19 chiens.

Pas davantage d'effets indésirables

Les études de tolérance ne montrent pas que l'association est plus risquée que les deux médicaments administrés séparément. Les mises en gardes habituelles liées au bénazépril s'ajoutent à celles du pimobendane, tout comme pour les effets indésirables.

• Pour le pimobendane, la notice mentionne « dans de rares cas » (entre 0,01 % et 0,1 %), un effet chronotrope positif et des vomissements dose-dépendants.
• Pour le bénazépril, elle souligne surtout une augmentation de la créatinine en début du traitement, « sans qu'il soit nécessaire d'arrêter le traitement en l'absence d'autres signes ». Un suivi de la fonction rénale est recommandé chez les chiens insuffisants rénaux chroniques.

Enfin, les associations avec des diurétiques ou la digoxine n'ont pas montré d'effets négatifs avec ces traitements.