7 février 2019

L'Agence européenne du médicament (EMA) vient de diffuser hier (5 février) pour consultation publique jusqu'au 30 avril 2019 un projet de révision de sa classification des antibiotiques critiques ou non critiques.

Ce projet est d'autant plus important qu'il servira à la Commission européenne pour établir les premières listes européennes contraignantes dans l'UE27 d'antibiotiques critiques. La Commission doit notamment établir la liste des antibiotiques qui deviendront « interdits » d'usage chez les animaux et donc réservés à l'usage humain.

Important mais pas urgent

Important, mais pas urgent. Les listes finales devront être publiées au Journal officiel avant le 28 janvier… 2022, la date d'application du nouveau règlement 2019/6 « médicament vétérinaire » (voir LeFil du 8 janvier 2019).

En France, la liste française des antibiotiques critiques n'est pas modifiée (voir LeFil du 29 mars 2016). Et elle ne le sera pas à très court terme. À ce jour, seules les céphalosporines de dernières générations (C3G/C4G) comme la céfovécine, le ceftiofur, la cefquinome… et les fluoroquinolones en « oxacine » (marbofloxacine, enrofloxacine…) sont concernées par les restrictions d'usage.

L'ancienne classification de 2013 de l'Agence européenne n'était pas contraignante et donc pas très connue. Elle ne comprenait que trois catégories.

• La catégorie 1 inclut des antibiotiques non critiques ou dont l'usage vétérinaire ne présente qu'un « faible risque pour la santé humaine ».
• La catégorie 2 est celle des antibiotiques critiques dont l'usage vétérinaire présente « un risque élevé pour la santé humaine ». Cela inclut les C3G/C4G, les fluoroquinolones, la colistine depuis 2016, et, à titre provisoire, les aminosides et les aminopénicillines (amoxicilline et ampicilline).
• La catégorie 3 comprend des antibiotiques humains de derniers recours, par exemple les carbapénèmes. Ils devraient être proscrits en médecine vétérinaire, même chez les animaux de compagnie dans le cadre de la cascade. Ces antibiotiques n'ont pas d'AMM vétérinaire. Cette interdiction est déjà appliquée en France. L'arrêté du 18 mars 2016 interdit déjà aux vétérinaires de France le recours à une cinquantaine d'antibiotiques humains qui sont donc devenus strictement réservés à la médecine humaine.

Usage proscrit, restreint, avec précaution ou seulement prudent

L'Agence européenne du médicament propose désormais quatre catégories au lieu des trois précédentes (voir le tableau ci-dessus).

Catégorie A. Un « usage proscrit » chez les animaux

La catégorie A, « usage proscrit », correspond aux antibiotiques humains de dernier recours sans AMM vétérinaire de l'ancienne catégorie 3. Ces interdictions ne devraient pas poser de difficultés d'application en France, puisqu'elles sont déjà appliquées depuis 2016 pour une cinquantaine de molécules.

Ces interdictions devraient donc être appliquées partout dans l'UE27 à partir du 28 janvier 2022. Rien de vraiment révolutionnaire jusque-là.

Catégorie B. L'« usage restreint » des critiques avec la colistine…

La catégorie B, « usage restreint », correspond aux antibiotiques dits « critiques » : les céphalosporines de 3° et 4° générations (céfovécine, ceftiofur, cefquinome…), les fluoroquinolones en « oxacine » (marbofloxacine, enrofloxacine…), les autres quinolones (acide oxolinique et fluméquine) et la colistine.

En France, ni la colistine, ni la fluméquine ou l'acide oxolinique ne font actuellement partie des antibiotiques critiques. En 2017, les autorités françaises avaient jugé que l'obligation de l'antibiogramme n'était pas adaptée à la colistine. Et les quinolones de premières générations n'avaient jusque-là jamais été considérées comme des molécules critiques par rapport aux fluoroquinolones plus récentes. Elles ne sont d'ailleurs plus beaucoup utilisées. En pratique, ce sont donc les restrictions à appliquer sur la colistine qui seront le plus débattues dans cette liste. Seuls les confrères ruraux seront intéressés et impliqués dans ce débat.

Catégorie C. « Des précautions » pour des molécules demi-critiques

La catégorie C, « l'usage avec précautions [« caution » en anglais] », est la grande nouveauté de ce projet de classification. Ces antibiotiques sont dits de risque ou de criticité « intermédiaire » avec de nombreuses familles d'antibiotiques jusque-là considérées comme non critiques chez les animaux comme la céfalexine, la clindamycine, tous les macrolides, le florfénicol… Elle inclut aussi l'amoxicilline si elle est associée avec l'acide clavulanique et tous les aminosides, la gentamicine entre autres, même dans leurs formes topiques.

L'Agence européenne ne précise pas quelles précautions seraient à appliquer à ces molécules. Elle souligne néanmoins que ces antibiotiques ne devraient être utilisés que dans les cas où les antibiotiques non critiques, de la catégorie D, ne sont pas efficaces. Ce ne sont donc plus des molécules de premier choix, mais d'un second niveau.

Catégorie D. « Un usage prudent » en première intention avec l'amoxicilline

La catégorie D, « l'usage prudent », correspond aux antibiotiques non critiques à préférer en première intention à tous les autres : les tétracyclines (doxycycline…), les sulfamides (et leurs associations), l'acide fusidique, ainsi que le métronidazole et le dimétridazole (non associé à la spiramycine).

Surprise : l'amoxicilline seule (sans acide clavulanique) entre dans cette catégorie des molécules dont l'usage chez les animaux est à « faible risque ». Jusque-là, l'Agence européenne du médicament avait classé provisoirement l'amoxicilline et l'ampicilline dans la même catégorie critique que les fluoroquinolones et les C3G/C4G dont l'usage vétérinaire serait à risque élevé pour la santé humaine. Non associées à l'acide clavulanique, ces deux molécules sont désormais dans les antibiotiques de première intention.

Enfin une bonne nouvelle !