26 septembre 2024

Plusieurs paramètres expliquent la mortalité élevée associée aux anémies hémolytiques à médiation immunitaire (AHMI) chez le chien : une grave anémie, le besoin de multiples transfusions de sang, le coût des soins, l'échec ou les effets indésirables du traitement immunosuppresseur, la survenue d'une thromboembolie… Avec les progrès de la médecine vétérinaire, en particulier du diagnostic et de la prise en charge thérapeutique, une amélioration des chances de survie était espérée. Mais il n'en est rien, selon les résultats d'une étude rétrospective menée sur 19 ans.

104 cas documentés inclus

Cette nouvelle étude sur les AHMI a aussi été motivée par la publication de recommandations (de l'ACVIM) sur le diagnostic et le classement de ces maladies.

Tous les cas d'AHMI pris en charge à l'école vétérinaire de Dublin (Irlande) de janvier 2002 à décembre 2020, et disposant de données suffisantes (en matière de diagnostic en particulier), ont ainsi été recensés, aboutissant à 104 cas inclus (74 femelles et 30 mâles), de diverses races. De précédentes études avaient déjà montré la surreprésentation des chiennes parmi les cas d'AHMI, ainsi celle de plusieurs races (cocker, shih tzu, springer anglais), comme retrouvé ici.

Ces chiens avaient 6 ans en médiane au moment du diagnostic, pour un poids médian de 16,2 kg. Les chiens sont en effet plus souvent de format moyen (10-15 kg, 50 cas) que de petit (< 10 kg, 31 cas) ou grand format (> 25 kg, 23 cas).

Un diagnostic définitif d'AHMI posé à 40 %

Le chien est généralement présenté rapidement : l'antériorité des signes cliniques est de 4 jours en médiane. Mais elle atteint 90 jours ici, potentiellement en lien avec un traitement de première intention, débuté avant de finalement référer le chien et qui retarde le diagnostic d'AHMI, ou à un diagnostic initial d'anémie non-régénérative.

Les principaux signes cliniques sont non spécifiques, avec une pâleur des muqueuses, une léthargie, une anorexie, mais aussi un ictère, et moins souvent une hyperthermie et/ou des signes digestifs.

En se basant sur les critères ACVIM, un diagnostic de certitude (définitif) a été établi à 40 % (42 cas) ; l'AHMI était très probable à 48 % (50 cas) et suspectée à 12 % (12 cas).

Le plus souvent, il s'agissait d'une AHMI idiopathique (primaire) : chez 79 % des chiens (n=82). Dans les autres cas (n=22, 21 %), elle était secondaire à une ou plusieurs autres affections identifiées (maladie inflammatoire, tumorale, infectieuse).

Anomalies du bilan sanguin, peu à l'imagerie

Une réticulocytose était fréquente (71 % des cas).

Une thrombopénie (définie par un comptage plaquettaire inférieur à 150x10⁹/l et une confirmation au frottis sanguin) l'était également : 28 % des chiens avec 12 % supplémentaire présentant une thrombopénie sévère (comptage < 50x10⁹/l).

Une hyperbilirubinémie était présente chez 61 % des chiens. Une augmentation de l'urémie a été mise en évidence à 45 %, et 3 % seulement présentaient une augmentation associée de la créatininémie. Enfin, une hypoalbuminémie, lorsque recherchée, a été identifiée à 10 %.

La gravité clinique a pu être évaluée rétrospectivement d'après le score CHAOS (Canine Haemolytic Anaemic Objective Score), chez 78 chiens, aboutissant à un score de 3 sur une échelle de 0 à 7.

La radiographie comme l'échographie détecte rarement des anomalies.

Transfusion, corticoïdes et antithrombotiques

Dans la prise en charge, une transfusion de sang est souvent requise, réalisée ici chez 67 chiens (64 %), dont 24 en ayant reçu plusieurs successives.

Le traitement médical repose sur l'administration d'immunosuppresseurs, à commencer par les corticoïdes (utilisés à 94 % ici), le plus souvent de la dexaméthasone suivie de prednisolone. Ce traitement n'a pas été débuté chez 4 chiens, décédés trop rapidement après leur présentation, et remplacé par du mycophénolate mofetil chez deux chiens de race géante.

Mais durant l'hospitalisation, un ou plusieurs autres immunosuppresseurs ont souvent été associés (60 % des cas) : azathioprine, cyclosporine, mycophénolate mofetil.

L'usage d'autres médicaments est également fréquent : antithrombotiques en particulier (75 % des chiens), aspirine ou clopidogrel.

Premiers mois à risque de décès

87 % des chiens ont survécu à l'hospitalisation. Une rechute a été observée chez 7 % (6/90, ce qui apparaît faible relativement à d'autres travaux), après 157 jours en médiane.

Un suivi à long terme était renseigné pour 70 chiens. À l'issue de la période d'étude, 27 d'entre eux, soit 39 %, étaient encore en vie.

Seuls les cas d'AHMI primaire ont été conservés pour l'analyse de la durée de survie. Et les résultats montrent que la mortalité est surtout élevée dans les premières semaines suivant le diagnostic (voir figure en illustration principale). Ainsi, les taux de mortalité sont les suivants :

• 13 % durant l'hospitalisation,
• 16 % dans le mois suivant le diagnostic,
• 31 % dans les 3 mois,
• 34 % dans les 6 mois,
• 38 % dans les 12 mois.

Passée la phase aiguë (3 mois), le pronostic est plutôt favorable, avec une durée de survie qui dépasse 7 ans (2664 jours). Cette information est importante pour les propriétaires aussi, afin de décider du traitement ou non de leur animal.

La cause du décès n'était pas toujours précisée. Et parmi les 15 cas de décès lié à l'AHMI (thromboembolie, absence de réponse au traitement, aggravation clinique), 8 sont survenus en cours d'hospitalisation, 5 dans le mois et 2 dans les 3 mois suivant le diagnostic. La thromboembolie représente une complication majeure, d'où l'intérêt des traitements préventifs.

Trois facteurs affectent le pronostic

L'objectif de ces travaux était aussi d'identifier les facteurs aggravant le pronostic, les études à ce sujet ayant abouti à des résultats inconstants. Parmi les paramètres identifiés comme associés à la mortalité, seuls trois restent significatifs dans l'analyse multivariée : l'âge du chien, la présence d'une thrombopénie et une hyperbilirubinémie.

Selon les auteurs, la thrombopénie pourrait refléter la gravité des complications liée à l'anémie, ou contribuer au décès lors d'hémorragie. De même, l'hyperbilirubinémie pourrait signer une atteinte plus grave ou plus aiguë.

L'urémie n'est pas confirmée ici comme un facteur pronostic, contrairement aux résultats de précédentes études. Et surtout, le traitement mis-en-œuvre ne l'est pas non plus.

Peu de progrès visibles

En outre, la période d'étude a été divisée en trois : 2002-2013 (38 cas), 2014-2018 (38 cas) et 2019-2020 (28 cas). Et il est observé que le taux de survie des chiens n'a pas évolué avec le temps et les progrès en matière de traitement. Une meilleure connaissance de la pathogénie de la maladie permettrait d'affiner les protocoles thérapeutiques.