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11 juillet 2024
Prise en charge en urgence des crises d'épilepsie chez le chien : l'approche recommandée par l'ACVIM
L'épilepsie canine est une maladie difficile à traiter car une résistance aux médicaments anticonvulsivants s'installe fréquemment. L'American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) a récemment publié un consensus visant à établir des lignes directrices pour aider à prendre en charge les crises d'épilepsie chez les chiens. Les publications recensées dans trois bases de données scientifiques (Medline/PubMed, Google Scholar et CAB Abstracts) ont été exploitées pour bâtir le consensus. Des études pharmacocinétiques vétérinaires, des éléments de recherche fondamentale et des données issues de la médecine humaine ont permis d'étayer les recommandations cliniques.
L'ACVIM propose quatre niveaux de traitements en fonction de la durée des crises d'épilepsie : 5 à 10 minutes, 10 à 30 minutes, plus de 30 minutes et plus de 24 heures (voir figure ci-après). L'activité épileptique est considérée comme continue si des crises se succèdent sans récupération complète de la conscience.
Chez le chien, la majorité des crises d'épilepsie sont brèves mais l'International League Against Epilepsy considère qu'une crise de plus de 5 minutes est déjà une crise prolongée. Ce délai de 5 minutes est aussi utilisé par l'International Veterinary Epilepsy Task Force pour définir le status epilepticus (SE). Au-delà, le risque de complications systémiques et cérébrales est réel et un traitement doit donc être initié. La réussite de la prise en charge des crises d'épilepsie en urgence doit donc être précoce, rapide et respecter le protocole thérapeutique défini plus bas.
Les recommandations sont classées de A à E selon leur intérêt respectif. Une recommandation de niveau A est associée à une forte probabilité de traitement efficace et sûr ; au niveau B, le traitement est probablement efficace et sûr ; au niveau C, le traitement est jugé insuffisamment efficace et sûr ; au niveau D, le traitement est considéré comme inefficace et/ou dangereux. Au niveau E, le traitement pourrait être efficace et sûr mais les données cliniques sont insuffisantes pour le recommander.
Les médicaments de première intention pour le traitement du SE sont les benzodiazépines, c'est-à-dire le midazolam ou le diazépam ; chez le chien, le midazolam est considéré comme plus puissant et plus sûr que le diazépam.
En milieu hospitalier, les deux molécules peuvent être administrées par voie intraveineuse (IV) mais la pose d'un cathéter est généralement difficile chez un chien convulsif. Dans ce cas, il est préférable d'utiliser la voie intranasale (IN) pour administrer du midazolam, ce qui permet de faire cesser rapidement les convulsions avant de mettre en place un cathéter. L'efficacité et la sécurité de l'administration IN sont considérées comme équivalentes, voire parfois supérieures à la voie IV.
L'administration de midazolam par voie intramusculaire (IM) est une option alternative efficace et sûre (niveau B) lorsque les voies IV ou IN ne sont pas utilisables.
En milieu extrahospitalier, l'utilisation du midazolam en IN constitue la meilleure option (niveau A). Le diazépam par voie rectale (R) était classiquement recommandé pour traiter un chien épileptique à domicile mais ce traitement ne permet pas de faire cesser une crise aussi vite que le midazolam par voie IN (niveau C).
Lorsque le traitement de première intention n'a pas permis de mettre fin aux crises, le lévétiracetam ou le phénobarbital seront administrés en deuxième intention. Ces deux médicaments anticonvulsivants sont puissants et sûrs. Ils peuvent d'ailleurs être utilisés quelle que soit la réponse au premier traitement, pour maintenir un contrôle adéquat des crises à court et à long terme lorsque le diagnostic de l'épilepsie a été confirmé.
L'ACVIM recommande d'administrer le phénobarbital (niveau A) ou le lévétiracetam (niveau B) par voie IV. L'administration de lévétiracetam par les voies IM ou R peut aussi être envisagée (niveau C).
Un bolus IV de fosphénytoïne sera administré comme traitement anticonvulsivant d'appoint (niveau B) lorsque la réponse au lévétiracétam ou au phénobarbital est insuffisante.
Le traitement de troisième intention s'appuie sur des médicaments anesthésiques et une approche en quatre étapes est conseillée pour limiter le risque de complications.
Il arrive que les crises persistent sous anesthésie ou réapparaissent immédiatement après l'arrêt de l'anesthésie générale. Chez ces chiens « super-réfractaires », il faut poursuivre les soins intensifs et l'administration des médicaments antérieurs, mais d'autres interventions sont envisageables (niveau E).
Chez l'homme, des études cliniques suggèrent que des traitements immunomodulateurs avec des corticostéroïdes peuvent être efficaces en cas de SE à un stade super-réfractaire, mais aucune donnée n'est disponible en médecine vétérinaire.
En médecine humaine encore, la neurostimulation (stimulation du nerf vague, stimulation magnétique transcrânienne répétitive et stimulation cérébrale profonde) est parfois utilisée pour mettre fin aux crises réfractaires et elle serait efficace chez plus de 80 % des patients. Ces techniques font l'objet de recherches en médecine vétérinaire canine en cas d'épilepsie pharmacorésistante.
La figure ci-dessous résume l'ensemble de ces recommandations.
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Dans sa déclaration de consensus à propos de la prise en charge en urgence des crises d'épilepsie chez le chien, l'ACVIM décrit également les options thérapeutiques envisageables chez le chat, même si les données cliniques sont plus limitées dans cette espèce.
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